ご加入希望の方
医療保険について納得して頂きまして有り難う御座います。
必要な手続きのために下記項目にご記入下さい。
個人情報についての取り扱いについては詳細をお読み下さい。
【お申し込みまでの手順】
1
必要事項を記入のうえ加入申し込みをして頂きます。
2
受付確認後、弊社から遠方の場合は最寄りの営業担当者に依頼。
3
最寄りの営業担当者から、お客様へ打ち合わせの連絡をいたします。
4
契約(申込書、告知書、第一日目の保険料)
5
2回目の保険料は契約された月から2ヶ月後の毎月27日に引き落とされます。
6
保全(梅田エージェンシーまたは、伺った営業担当者がいたします)完了
訪問日
＊
第一希望日
年
月
日
時
分
第二希望日
年
月
日
時
分
※第一希望日から最低３営業日以上あけてお願いいたします。
訪問場所
＊
勤務先
自宅
指定場所
保険会社の営業所
住所
交通機関
電車
線
駅から徒歩
分
バス
バス
行
下車
目安になる建物
郵便番号
＊
住所
＊
※マンション名まで詳しくご入力ください。
氏名
＊
フリガナ
＊
職業
＊
会社役員
会社員
自営業
主婦
学生
無職
※的確な保障を組み立てるためにお願い致します。
年齢
歳
生年月日
＊
明治
大正
昭和
平成
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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59
60
61
62
63
64
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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11
12
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30
31
日
性別
＊
男性
女性
eメール
＊
電話番号
携帯電話
その他の加入希望者について
その他加入希望の方がいらしゃいましたら、下記のスペースに、
氏名（フリガナ）・年齢・生年月日・性別・職業をご入力ください。
備考欄
住 所
：
マンション名まで詳しくご記入下さい。クロネコヤマトのメール便を利用
誤配を避けるために不確実なところは宛名ありませんで、戻ってくるため
生年月日
：
パンフレットは一般的なものです。個別の設計書があれば具体的に検討できます
のでその為に必要です。また、保険会社により満年齢の計算基準が異なるためです。
eメール
：
資料請求を受け付けたことを確認して頂くために返信するだけです。
電話番号
：
打ち合わせの為の連絡に必要です。